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西安市第一医院2017年新农合政策培训资料

  • 补偿模式

全市统一为以住院统筹补偿为主,兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。
二、 住院补偿基金使用
(一)封顶线:封顶线设定为每人每年 25万 元。
(二)起付线、补偿比例及补偿办法。
市三级定点医疗机构起付线为 2000元 ,补偿 比例为 65%,少年儿童(18周岁以下)补偿 比例为 70%。
(三)特殊人群补偿。
1、高龄老人住院补偿: 参保人员中 80岁 以上 (含 80岁 )老人在二 级及以上定点医疗机构按 80%比例报销;参保人员中90岁以上的(含 90岁 )老人在省内各级定点医疗机构住院按 90%比例报销.参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准。
2、少年儿童补偿。(1)少年儿童在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病,出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算,补偿 比例 85%。 (2)少年儿童因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围,不 设起付线,补偿比例70%,年 度最高补偿限额为 1500元 。
3、新生儿补偿。当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。 报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算,共享一个封顶线。
4.贫困人群补偿。对象:参保贫困人员,含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。补偿规定:按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高 5个百分点。
(四)、特殊情况的补偿
1、外伤住院患者的补偿:外伤病例实行先公示、后补偿,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任的,不予补偿。
2、院前抢救费用补偿:同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室 (含门诊死亡病历 )产 生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿 范围,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。
3、院前门诊检查补偿:同一定点医院住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者,其 门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。
4、院外检查补偿:住院期间,因 本院不具备条件,经本院同意并按要求填写《西安市 XX区 (县 )城乡居民院外大型检查申请单》(见附件 ),在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。(五)、其他。
1、恶性肿瘤放化疗的补偿:恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续放、化疗时不再设置起付线。
2、结核病、精神病补偿:普通结核病住院病人,在三级综合(专科)定 点医院报销比例提高到 70%;三级综合 (专科 )定点医院精神类疾病住院患者起付线 500元 ,报销 比例仍执行三级医院标准。
3、中药汤剂和针灸治疗项目的补偿:在各级定点医疗机构住院时,给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用,补偿比例提高 5%。
4、 “ 特殊卫生材料” 指《陕西省医疗服务项目价格 (2011年12月版 )中 及经物价部门确认的特殊卫生材料,特殊卫生材料应首选国产产品。 单价低于 5000元 (含 5000元 )的 ,纳入补偿范围,按规定 比例补偿;单价在 5000元 以上的超出部分,个人自付50%后 ,剩余部分纳入补偿范围,按规定 比例补偿。使用特殊卫生材料应事先告知,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。
5、全血 、成份血 、生物制品:使用全血、成份血及《西安市基本医疗 (工伤生育)保险药品目录 (201年版)内的生物制品,纳入补偿范围,按照同级定点医疗机构报销比例执行。
6、特殊检查的报销办法:特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围,按 规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在 150元 以上 (不含150元)的医疗检查项目,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。
三、技术转诊相关规定。
1、全面实行技术转诊制度。到三级定点医疗机构就诊,需持二级定点医疗机构转诊单。
2、孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者;恶性肿瘤、 危重、急诊、术后复诊、特殊病 (结核病,传 染病及精神病等 )及眼科患者,住 院无需转诊,可直接到三级定点医疗机构住院,出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准进行补偿。
3、原新型农村合作医疗参合人员其他疾病未经转诊,直接到三级定点医疗机构就诊的患者,在 原补偿 比例的基础上下降 30个百分点予以补偿。
4、在二级定点医疗机构住院治疗,因 病情需要上转的参保患者,三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分;康复期下转者,取消下级定点医疗机构起付线。
四、住院统筹不予报销范围
(一)不予报销的项目
1、《 陕西省医疗服务项 目价格 (2011年12月版 )和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目;
2、《西安市基本医疗 (工伤生育 )保险药品目录 (2011年版)及新农合相关补充规定外的药品的费用;
3、在非定点医疗机构诊疗所发生的费用 (急诊、急救除外 );
4、应当由第三方承担的医疗费用 ;
5、自残、自杀、性病 (艾滋病除外 )所引发的医疗费用;
6、违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用;
7、各级医保管理机构、卫生行政部门规定的不予报销的其他费
用。
(二)、《陕西省医疗服务项目价格 (2011年 12月版)》中不子报销的费用
1、不予报销费用的综合医疗服务类项目。
(1)挂号费、体检费、院外会诊费等;
(2)超标准床位费;
(3)救护车费、取暖费、空调降温费、独立卫生间加收;
(4)基本公共卫生服务项目;
(5)尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理 (包括死婴处理 )费 。
2、不予报销的医技、 临床诊疗类项目。
(1)尸体化学防腐处理费;
(2)眼镜配置费;
(3)口腔美容修复术的费用,如 牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用 ;
(4)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、 肝移植外的其他器官或组织移植的费用 ;
(5)保健性的营养疗法的费用 ;
(6)眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。
3.不予报销的诊疗设备、材料。
(1)义 眼、义齿、义肢等康复型器具的费用 ;
(2)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:各种家用检测治疗仪、磁疗用品的费用;
(3)埋藏式自动复律除颤器 (ICD)的 费用 ;
(4)镇痛泵、微量泵、输液泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用 ;
(5)各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用 ;
(6)各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。
4,不予报销的其它诊疗项目。
(1)各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形 (斜视、脊柱侧弯、 “x” 形腿、“o” 形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外)等项目的费用,如 重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用 ;
(2)性功能障碍和各种不育(孕 )症的诊疗费用及计划生育手术的费用。计划生育手术指:安放、摘取宫内节育器;结扎输精管、输卵管;人 工终止妊娠术;输精管、输卵管复通术等手术;
(3)毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。
五、规范报销票据报销手续
1、规范新农合报销票据。各定点医疗机构住院、门诊(门诊统筹及门诊慢性病 )报销票据要求统一上报有财务部门监制章 “收据联” 或税务部门监制章 “发票联” 作为唯一合法的补助凭证。发票样式发生变化时,收 取有监制章的为准。
2、明确住院分娩报销手续。 根据《陕西省人口与计划生育条例》和西安市生育登记的相关办法,生 育两孩以内的住院分娩参合患者,需 要在镇街卫生计生部门进行生育登记,凭生育登记号正常报销;符合再生育条件的,提供 《再生育证》,纳入正常报销范围。
3、明确出院带药。对确因病情需要出院带药的合疗患者,一般疾病规定三日量,慢性病规定七日量。
4、除特殊情况外,同一病种在同一定点医疗机构住院间隔时间需达到两周方可再次住院。
5、技术转诊单使用统一的 “陕西省城乡居民省内异地就医就医联网结报转诊单”。
六 、执行时间
本方案于2017年3月1日起执行,以出院时间为准,不执行政策追溯。

附 件:
西安市 XX 县城乡居民院外大型检查申请单
医疗单位名称:


姓名   性别   年龄   合疗证号  
家庭地址:   住院号  
  • 诊断:
 
 
 
 
 
 
二、特殊检查(治疗项目):
 
 
 
 
 
 
 
 
三、拟定医院(科室)名称:
经治医生意见:
 
 
 
 
 
签字:        年   月   日
患者(家属)意见:
 
 
 
 
签字:        年   月   日
主管院长签字(科主任)意见:
 
 
 
 
 
 
 
签字:       年   月   日
定点医疗机构合作医疗科意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
盖章:       年    月    日
 
 
陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单
地区:                                    转诊单号:
姓  名   性别   出生年月  
患者联系人   患者联系电话  
身份证号   合作医疗证号(或居民健康卡号、医保卡号)  
银行卡号   开户行名称  
参保区(县)地区名称  
转诊申请说明
申请时间  
建议转入医疗机构   转出机构  
转出机构转诊情况说明
疾病名称   申请时间  
机构联系人   机构联系方式   机构联系邮箱  
审核机构情况
统筹地区转外就医管理部门(单位)审核意见:
 
                                                          签章
审核人姓名                                                审核时间:   年  月 日
转入医疗机构核查情况
请医疗机构认真核查身份证、合作医疗证与患者身份一致后签字确认签字
 
  
           医疗机构盖章 
                                                           日期: 年 月 日
  
注1:纸质转诊单编号格式:1至6位是统筹地区代码,7至14位日期,15至20位是顺序码。
注2:电子转诊单可采集患者银行账号信息,以便通过转账方式发放补偿相关资金。