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蓝田县恢复新农合按病种付费管理 办法的通知

第一章 总  则
第一条 为贯彻落实省、市深化医药体制改革有关精神,积极探索建立新型农村合作医疗基金合理报销机制,调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性,完善运行机制,简化报销流程,保证参合群众利益,特制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗按病种付费是指从入院确诊、检查、治疗到出院,实行定额、限额付费打包管理,患者入院只交定额中的自付部分。新型农村合作医疗报销按各级医疗机构定额、限额报销标准。
第三条  新型农村合作医疗按病种付费应遵循以下原则:
(一)动态管理。建立报销政策动态调整机制,如受医疗服务成本合理增长、技术水平提高、医药价格调整等因素造成报销标准不合理时,由蓝田县新型农村合作医疗管理委员会办公室根据各定点医疗机构执行情况,及时组织专家对按病种付费标准进行讨论修订。
(二)分级实施。按定点医疗机构级别分别设置不同的住院费用定额,引导参合群众按照分级诊疗原则选择性就医,鼓励各定点医疗机构将所开展的病种纳入临床路径管理,严格控制过度医疗,最大限度减少医疗费用支出,让利参合群众。
(三)严格把关。凡参合患者入院后符合按病种付费管理范围的一律纳入管理。无法纳入和需要转入上级定点医疗机构的,按非单病种执行。严格执行按病种定额付费政策,凡以单病种所属疾病为主诊断的,都应严格执行单病种定额付费政策。
(四)积极推进。各定点医疗机构应建立完善并认真组织实施新型农村合作医疗住院按病种定额付费制度。按病种定额付费执行率不低于住院总人次的40%。
第二章  住院按病种定额付费
第五条 住院治疗按病种定额付费二级医疗机构暂按95种执行,一级医疗机构暂按59种执行。市三级医疗机构单病种不设最高限额,按二级医疗机构补偿标准进行补偿。
第六条 住院治疗按病种定额付费标准中,住院定额收费标准、定额补助标准均包含普通骨科材料、补片和眼科人工晶体等费用。
第七条 患者实际住院费用超出单病种住院费用定额时,超出部分由定点医疗机构承担;实际住院费用低于单病种住院费用定额但高于患者自付费用标准时,自付费用标准不变,拨付定点医疗机构补助定额标准不变;实际住院费用低于患者自付费用标准时,按非单病种进行报销。
第三章  监督管理
第八条 蓝田县新型农村合作医疗经办中心对实施按病种付费工作的各级定点医疗机构定期或不定期进行督导、检查和通报。
第九条 各定点医疗机构应严格执行本办法,结合按病种付费目录,严格按照医疗护理操作规范和相关政策要求,分别制定临床路径执行方案,抓好工作落实。
第十条 各定点医疗机构应加强按病种管理,严格执行临床路径,确保医疗质量。严禁升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用等违规扩大诊疗服务行为;严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院前自费辅助检查等方式排除在定额范围之外,变相增加患者费用负担;严禁诱导或强迫患者“未愈出院”或必要检查项目缺失;严禁串换第一诊断与第二诊断的位次,损害患者利益或增加新型农村合作医疗基金支出。
第十一条 各级定点医疗机构按病种定额付费管理,应主动接受社会监督,做到让患者知情同意。凡第一诊断符合按病种定额付费管理的住院患者,定点医疗机构必须纳入住院按病种定额付费管理范围,并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等。若在治疗过程中出现并发症等情况,需要退出单病种付费管理的,定点医疗机构亦要明确告知患者。
第十二条 各定点医疗机构要进一步完善绩效考核制度,将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、等纳入考核指标,建立激励机制,充分调动医护人员积极性,规范医疗服务行为,转变服务模式,更新服务理念,提高服务质量。
第十三条 本办法从2017年7月14日起试行,凡与该办法不一致的,同时废止。
附件:
1、《蓝田县新型农村合作医疗二级医疗机构95种住院按病种定额付费目录及标准》
2、《蓝田县新型农村合作医疗一级医疗机构59种住院按病种定额付费目录及标准》

附件1:
二级医疗机构95种住院按病种定额付费目录及标准
序号 病种名称 定额收费标准(元) 自付费用定额(元) 定额补助金额(元) 备注
1 阴式分娩 1500   380 按照陕合疗组办发[2014]2号文件执行
2 剖宫产 3000   800
3 子宫平滑肌瘤 4000 800 3200 全切术
4 子宫平滑肌瘤 3500 700 2800 次全切术或剔除术
5 子宫平滑肌瘤 5000 1000 4000 经腹腔镜治疗(全麻)
6 宫外孕 3500 700 2800 手术治疗
7 宫外孕 5000 1000 4000 经腹腔镜治疗(全麻)
8 卵巢囊肿(单侧) 3000 600 2400 手术治疗
9 卵巢囊肿(双侧) 3500 700 2800 手术治疗
10 卵巢囊肿 4500 850 3650 经腹腔镜治疗  (全麻)
11 功能失调性子宫出血 3800 750 3050 手术治疗
12 尺骨骨折 7000 1400 5600  
13 尺挠骨双骨折 8000 1600 6400  
14 桡骨骨折 7000 1400 5600  
15 胫骨骨折 10000 2000 8000  
16 胫骨平台 10000 2000 8000  
17 胫腓骨骨折 20000 4000 16000  
18 锁骨骨折 6500 1300 5200  
19 肱骨干骨折(单侧) 9000 1800 7200  
20 股骨干骨折 13000 2600 10400  
21 髌骨骨折(单侧) 5600 1150 4450  
22 骨盆骨折 4000 800 3200  
23 骨折内固定取出
(限一个部位)
2500 500 2000  
24 脊柱内固定取出术 3200 600 2600  
25 肋骨骨折合并气胸 4000 800 3200 不开胸仅做引流
26 输尿管结石 4000 800 3200 切开取石
27 肾盂结石 4200 800 3400 切开取石
28 胆结石 4200 800 3400 经腹腔镜治疗(全麻)
29 胆结石 3500 700 2800 手术治疗
30 单侧腹股沟疝 4000 800 3200  
31 双侧腹股沟疝 6400 1250 5150  
32 腹股沟疝 4100 800 3300 嵌顿疝修补术
33 急、慢性阑尾炎 4000 800 3200 手术治疗
34 急、慢性阑尾炎 4800 900 3900 腹腔镜手术
35 乳腺良性肿瘤 2000 400 1600 单侧
36 乳腺良性肿瘤 2600 500 2100 双侧
37 良性前列腺增生 3800 750 3050 手术治疗
38 良性前列腺增生 6500 1300 5200 电切术
39 甲状腺良性肿瘤 3500 700 2800 部分切除
40 甲状腺良性肿瘤 3900 750 3150 大部分切除
41 甲状腺良性肿瘤 3200 600 2600 腺瘤单侧切除
42 甲状腺良性肿瘤 4000 800 3200 腺瘤双侧切除
43 睾丸鞘膜积液(单侧) 3000 600 2400 翻转术或切除术
44 睾丸鞘膜积液(双侧) 3500 700 2800
45 混合痔 4000 800 3200 手术治疗
46 低位肛瘘 4200 800 3400 手术治疗
47 高位肛瘘 4500 850 3650 手术治疗
48 肛周脓肿 3500 700 2800 引流术
49 肛周脓肿 4500 850 3650 根治术
50 成人病毒性脑炎 2500 500 2000 轻者
51 短暂性脑缺血 2000 400 1600  
52 脑梗 3300 650 2650 大面积除外
53 蛛网蟆下腔出血 3800 750 3050  
54 胃、十二指肠球部溃疡 2500 500 2000 活动出血期
55 肠梗阻 2000 400 1600 单纯性保守
56 肠梗阻 4500 850 3650 手术治疗
57 急性胰腺炎 4000 800 3200 内科保守治疗
58 结核性胸膜炎 2000 400 1600  
59 急性甲肝 2000 400 1600 急性期
60 病毒性心肌炎 3000 600 2400  
61 急性肾盂肾炎 2200 450 1750  
62 急性肾小球肾炎 2700 550 2150  
63 急性细菌性痢疾 1500 300 1200  
64 急性支气管炎(成人) 1500 300 1200  
65 冠状动脉粥样硬化性
心脏病
3400 650 2750 心肌梗塞、心功能Ⅱ级以上除外
66 Ⅱ型糖尿病伴并发症 3300 650 2650 合并肾病除外
67 慢性泪囊炎 3000 600 2400 鼻腔泪囊吻合术
68 老年性白内障 3100 600 2500 摘除+人工晶体
69 老年性白内障 4000 800 3200 超声乳化+硬晶体
70 翼状胬肉 1000 200 800 单侧手术治疗
71 翼状胬肉 1300 250 1050 双侧手术治疗
72 翼状胬肉 2000 400 1600 单侧手术治疗+角膜干细胞移植
73 原发性急性闭角型
青光眼(单侧)
3200 600 2600 手术治疗
74 原发性急性闭角型
青光眼(双侧)
4000 800 3200  
75 泪囊炎-鼻腔吻合术 2600 500 2100  
76 慢性鼻炎、鼻息肉 2000 400 1600 经鼻内镜手术
77 慢性上颌窦炎(单侧) 2600 500 2100 鼻内窥镜手术(含鼻甲切除、鼻息肉摘除手术)
78 慢性上颌窦炎(双侧) 3600 700 2900
79 鼻中隔偏曲矫正术 2000 400 1600 矫正术
80 鼻中隔偏曲矫正术 2800 550 2250 鼻内窥镜手术
81 支气管肺炎(成人) 2000 400 1600  
82 慢性支气管炎急性发作 2800 550 2250  
83 新生儿黄疸 2000 400 1600  
84 急性胃肠炎 1800 400 1400  
85 小儿支气管炎
(含喘息性)
2000 400 1600  
86 小儿毛细支气管炎 2000 400 1600  
87 小儿轮状病毒肠炎 1800 400 1400  
88 小儿手足口病 2300 450 1850  
89 腮腺炎 1700 400 1300  
90 小儿支原体肺炎 1800 400 1400  
91 小儿病毒性脑炎 2000 400 1600  
92 小儿急性化脓性
扁桃体炎
1100 220 880  
93 小儿上呼吸道感染 1000 200 800  
94 小儿支气管肺炎 1800 400 1400  
95 婴幼儿腹泻 1800 400 1400  
 

附件2
一级医疗机构59种住院按病种定额付费目录及标准
序号 病种名称 定额收费标准(元) 自付费用定额(元) 补助金额(元) 备   注
1 阴式分娩 1000   380 按照陕合疗组办发[2014]2号文件执行
2 剖宫产 2700   800
3 稽留流产 1100 100 1000  
4 尺骨骨折 5600 750 4850  
5 尺挠骨双骨折 6500 900 5600  
6 桡骨骨折 5600 750 4850  
7 胫骨骨折 8800 1050 7750  
8 胫骨平台 8800 1050 7750  
9 胫腓骨骨折 16000 1500 14500  
10 锁骨骨折 5300 700 4600  
11 肱骨干骨折(单侧) 7100 950 6150  
12 股骨干骨折(单侧) 10500 1200 9300  
13 髌骨骨折(单侧) 4600 600 4000  
14 骨盆骨折 3200 300 2900  
15 骨折内固定取出
(限一个部位)
1800 200 1600  
16 脊柱内固定取出术 2800 300 2500  
17 肋骨骨折合并气胸 3000 300 2700 不开胸仅做引流
18 胆结石 2800 300 2500 手术治疗
19 胆结石炎症(含胆囊炎) 800 100 700 非手术治疗
20 单侧腹股沟疝 3200 300 2900 含嵌顿疝修补术
21 双侧腹股沟疝 5000 700 4300  
22 急、慢性阑尾炎 2700 300 2400 手术治疗
23 慢性阑尾炎急发 800 100 700 非手术治疗
24 睾丸鞘膜积液(单侧) 2400 250 2150  
25 睾丸鞘膜积液(双侧) 3000 300 2700  
26 乳腺良性肿瘤 1800 200 1600 单侧
27 乳腺良性肿瘤 2400 250 2150 双侧
28 混合痔 3000 300 2700 手术治疗
29 低位肛瘘 3500 350 3150 手术治疗
30 高位肛瘘 3800 350 3450 手术治疗
31 肛周脓肿 3000 300 2700 引流术
32 肛周脓肿 3800 350 3450 根治术
33 成人病毒性脑炎 1800 200 1600 轻者
34 短暂性脑缺血 1600 200 1400  
35 脑梗 2200 250 1950 大面积除外
36 高血压Ⅱ级以上 1000 100 900  
37 胃、十二指肠球部溃疡 1800 200 1600 活动出血期
38 肠梗阻 1800 200 1600  
39 急性甲肝 1500 200 1300 急性期
40 病毒性心肌炎 2200 250 1950  
41 急性支气管炎(成人) 1300 150 1150  
42 支气管肺炎(成人) 1500 200 1300  
43 慢支急发 2200 250 1950 伴轻微肺气肿、肺心病
44 急性胃肠炎 1500 200 1300  
45 急性肾盂肾炎 1800 200 1600  
46 急性肾小球肾炎 2000 250 1750  
47 急性细菌性痢疾 1000 100 900  
48 急性支气管炎(成人) 1300 150 1150  
49 慢性扁桃体炎 700 100 600  
50 小儿支原体肺炎 1400 150 1250  
51 小儿化脓性扁桃体炎 1500 200 1300  
52 小儿上呼吸道感染 1300 150 1150  
53 小儿支气管肺炎 1300 150 1150  
54 婴幼儿腹泻 1500 200 1300  
55 小儿支气管炎(含喘息性) 1400 150 1250  
56 小儿毛细支气管炎 1400 150 1250  
57 小儿轮状病毒肠炎 1500 200 1300  
58 小儿手足口病 1700 200 1500  
59 腮腺炎 1300 150 1150