西安市第一医院归档病案管理规定(试行)

       一、归档病案基本规定
       （一）归档病案（出院病历）基本要求：归档病案要求资料完整，排序与装订正确、打印墨迹清楚，手签名工整易辨认。纸质病案与电子病案同时归档。
       （二）归档病案排序规定: 住院病人出院后，由主管医师和责任护士负责将住院病历按归档病案顺序整理、排序与装订。
       归档病案顺序: 病案首页、住院证、出院记录或死亡记录、《居民死亡医学证明书》第一联、居民死亡医学证明书申请、死亡患者及家属身份证正反复印件、入院记录、病程记录、疑难、危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录、住院30天病例讨论记录、会诊记录、授权委托书、病危（重）通知书、病情告知书、患者基本信息确认表、特殊检查/特殊治疗知情同意书、拒收红包协议书、医保农合自费告知同意书、术前讨论记录、手术审批单、重大手术审批单、手术知情同意书、手术记录、植入性医疗器械使用知情同意书、植入性医疗器械使用记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术病人交接核对表、手术清点记录、手术护理记录、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、专科检查单、特殊检查报告单（心电图、x线、CT、MR、超声、脑电图、脑血流图、内窥镜、病理报告单、骨髓检查等）、特殊化验检查报告单、常规化验报告单、输血治疗知情同意书、输血申请单、配血/输血记录单、输血病程记录及输血后疗效评价记录、输血不良反应回报单、护理治疗执行单、长期医嘱、临时医嘱、住院患者意外风险告知书、入院护理记录单、护理记录单、健康教育登记单、各类评估量表、体温单、新生儿病历、病历质量评价表、死亡患者门诊病历。
       （三）归档病案质控规定: 临床科室医疗与护理质控小组负责归档病案的质量控制与持续改进管理。
       （四）病案首页填写特别规定:
       1.入院时间填写规定: 指患者实际入病房的接诊时间。
       2.出院时间填写规定: 指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
       3.姓名与年龄填写规定: 姓名以身份证为准，年龄: 成人患者按身份证号码计算，儿童按出生日期计算，新生儿按出生至出院当日日龄计算，不足一天者按出生后小时计算。
       4.诊断名称填写规定: 按1CD-10编码系统进行病因、病理、解剖部位、临床表现的疾病诊断名称填写，按主要诊断选择原则正确选择主要诊断。
       5.手术操作名称填写规定: 按ICD-9-CM-3编码系统进行手术部位、术式、入路、疾病性质的手术操作名称填写。按主要手术选择原则正确选择主要手术操作。
       6.病案首页签字规定: 科主任休假或出差时，由其委托的病区副主任或高级职称医师在病案首页上签字，并提前电话或书面形式向病案室提出备案。同一医疗组的上级医师可以代签同组病历，禁止非管床医师或其他医疗组医师在整份病历上代签字。
       7.首页、诊断证明完成时间规定: 为提高医保、合疗出院患者当日结算效率，要求病案首页和诊断证明当日完成。
       （五）归档病案回收时间规定: 住院患者出院后72小时内由科室安排专人送达病案室。死亡病历须完成科内死亡讨论，可延迟至一周内归档。
       （六）归档病案装订标准规定: 距病案首页上缘下1cm，距病案首页左右两边缘各3cm，水平装订，牢固无散页。
       （七）医疗文书书写规定: 按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》，住院医师或管床责任护士须亲自规范认真问诊、查体、复习病人既往病历资料和规范查房，客观、真实、准确、及时、完整记录入院记录、病程记录、手术记录、各种知情告知书和护理病历等,规范黏贴各种检查、检验报告单。
       二、归档病案管理其他规定
       （一）归档病案在送达病案室前，由管床医师和责任护士负责，对出院病历的完善、打印、整理、排序负责并手写签名。禁止非管床医生和责任护士代签字。
       （二）各上级医师负责对入院记录、病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、疑难、危重病例讨论、死亡病例讨论、手术记录、各种知情告知书等审核并手写签名，护士长或质控护士对护理病历进行审核。
       （三）归档病案在送达病案室前，临床科室指定的质控医生和质控护士，负责归档病案的全面质控审核与签字，交科主任审核把关并签字确认后归档。
       （四）上级医师对本医疗组下级医师书写的病历具有带教指导、审核修改的责任和义务。科主任对全科住院病人医疗文书具有带教指导、审核修改的责任和义务。护士长对本科护理文书具有带教指导、审核修改的责任和义务。
       （五）病人出院时，如有检查报告特别是病理诊断报告尚未回报的情况，临床科室可按规定正常送交出院病历，等检查报告结果回报后及时补送到病案室归档(接到报告单24小时内)。病案室编码人员可根据滞后回报的病理报告，结合临床医师病案首页已填写的诊断，实施诊断和手术操作名称编码修正。
       三、归档病案借阅或调阅规定
       （一）医护人员用于教学科研等的病案调阅，不得将病案带离病案室。
       （二）医务人员用于职称晋升的病案借阅须，填写病案借阅卡，质控科科长或副科长审签同意后方可借阅。
       （三）病案调阅或借阅中，严禁任何形式的拆卸、修改、替换病案内容，借阅的病案须在7个工作日内归还。
       （四）归档电子病案借阅或调阅管理同纸质病案。
       四、归档病案质量评价规定
     （一）归档病案质量评价指标：
      1.病案归档时间规范性
       2.病案首页填写规范性
       3.病案排序规范性
       4.科主任、医护人员手写签字规范性
       5.检查报告单补送规范性
       （二）病案室常规管理评价，质控科、护理部按比例每月抽样评价
       （三）评价结果处理: 通报、培训、下达整改通知书、综合考评负性扣分。
       一、归档病案基本规定
       （一）归档病案（出院病历）基本要求：归档病案要求资料完整，排序与装订正确、打印墨迹清楚，手签名工整易辨认。纸质病案与电子病案同时归档。
       （二）归档病案排序规定: 住院病人出院后，由主管医师和责任护士负责将住院病历按归档病案顺序整理、排序与装订。
       归档病案顺序: 病案首页、住院证、出院记录或死亡记录、《居民死亡医学证明书》第一联、居民死亡医学证明书申请、死亡患者及家属身份证正反复印件、入院记录、病程记录、疑难、危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录、住院30天病例讨论记录、会诊记录、授权委托书、病危（重）通知书、病情告知书、患者基本信息确认表、特殊检查/特殊治疗知情同意书、拒收红包协议书、医保农合自费告知同意书、术前讨论记录、手术审批单、重大手术审批单、手术知情同意书、手术记录、植入性医疗器械使用知情同意书、植入性医疗器械使用记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术病人交接核对表、手术清点记录、手术护理记录、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、专科检查单、特殊检查报告单（心电图、x线、CT、MR、超声、脑电图、脑血流图、内窥镜、病理报告单、骨髓检查等）、特殊化验检查报告单、常规化验报告单、输血治疗知情同意书、输血申请单、配血/输血记录单、输血病程记录及输血后疗效评价记录、输血不良反应回报单、护理治疗执行单、长期医嘱、临时医嘱、住院患者意外风险告知书、入院护理记录单、护理记录单、健康教育登记单、各类评估量表、体温单、新生儿病历、病历质量评价表、死亡患者门诊病历。
       （三）归档病案质控规定: 临床科室医疗与护理质控小组负责归档病案的质量控制与持续改进管理。
       （四）病案首页填写特别规定:
       1.入院时间填写规定: 指患者实际入病房的接诊时间。
       2.出院时间填写规定: 指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
       3.姓名与年龄填写规定: 姓名以身份证为准，年龄: 成人患者按身份证号码计算，儿童按出生日期计算，新生儿按出生至出院当日日龄计算，不足一天者按出生后小时计算。
       4.诊断名称填写规定: 按1CD-10编码系统进行病因、病理、解剖部位、临床表现的疾病诊断名称填写，按主要诊断选择原则正确选择主要诊断。
       5.手术操作名称填写规定: 按ICD-9-CM-3编码系统进行手术部位、术式、入路、疾病性质的手术操作名称填写。按主要手术选择原则正确选择主要手术操作。
       6.病案首页签字规定: 科主任休假或出差时，由其委托的病区副主任或高级职称医师在病案首页上签字，并提前电话或书面形式向病案室提出备案。同一医疗组的上级医师可以代签同组病历，禁止非管床医师或其他医疗组医师在整份病历上代签字。
       7.首页、诊断证明完成时间规定: 为提高医保、合疗出院患者当日结算效率，要求病案首页和诊断证明当日完成。
       （五）归档病案回收时间规定: 住院患者出院后72小时内由科室安排专人送达病案室。死亡病历须完成科内死亡讨论，可延迟至一周内归档。
       （六）归档病案装订标准规定: 距病案首页上缘下1cm，距病案首页左右两边缘各3cm，水平装订，牢固无散页。
       （七）医疗文书书写规定: 按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》，住院医师或管床责任护士须亲自规范认真问诊、查体、复习病人既往病历资料和规范查房，客观、真实、准确、及时、完整记录入院记录、病程记录、手术记录、各种知情告知书和护理病历等,规范黏贴各种检查、检验报告单。
       二、归档病案管理其他规定
       （一）归档病案在送达病案室前，由管床医师和责任护士负责，对出院病历的完善、打印、整理、排序负责并手写签名。禁止非管床医生和责任护士代签字。
       （二）各上级医师负责对入院记录、病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、疑难、危重病例讨论、死亡病例讨论、手术记录、各种知情告知书等审核并手写签名，护士长或质控护士对护理病历进行审核。
       （三）归档病案在送达病案室前，临床科室指定的质控医生和质控护士，负责归档病案的全面质控审核与签字，交科主任审核把关并签字确认后归档。
       （四）上级医师对本医疗组下级医师书写的病历具有带教指导、审核修改的责任和义务。科主任对全科住院病人医疗文书具有带教指导、审核修改的责任和义务。护士长对本科护理文书具有带教指导、审核修改的责任和义务。
       （五）病人出院时，如有检查报告特别是病理诊断报告尚未回报的情况，临床科室可按规定正常送交出院病历，等检查报告结果回报后及时补送到病案室归档(接到报告单24小时内)。病案室编码人员可根据滞后回报的病理报告，结合临床医师病案首页已填写的诊断，实施诊断和手术操作名称编码修正。
       三、归档病案借阅或调阅规定
       （一）医护人员用于教学科研等的病案调阅，不得将病案带离病案室。
       （二）医务人员用于职称晋升的病案借阅须，填写病案借阅卡，质控科科长或副科长审签同意后方可借阅。
       （三）病案调阅或借阅中，严禁任何形式的拆卸、修改、替换病案内容，借阅的病案须在7个工作日内归还。
       （四）归档电子病案借阅或调阅管理同纸质病案。
       四、归档病案质量评价规定
       （一）归档病案质量评价指标：
       1.病案归档时间规范性
       2.病案首页填写规范性
       3.病案排序规范性
       4.科主任、医护人员手写签字规范性
       5.检查报告单补送规范性
       （二）病案室常规管理评价，质控科、护理部按比例每月抽样评价
       （三）评价结果处理: 通报、培训、下达整改通知书、综合考评负性扣分。