西安市第一医院2017年省合疗政策培训

 

• 概念 ：    

（1）异地就医：异地就医是指参保人在统筹区域外发生的医疗行为，分省内异地就医和跨省异地就医，不含境外医疗。
   （2）异地就医即时结算：是指本省新农合参保人员在参保地办理异地就医登记备案手续后，持居民健康卡（以下简称“健康卡”）（或合疗证）、转诊单（或异地就医登记备案表）在参保地以外城乡居民医保协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”）发生的医疗费用直接在就医地即时结算的行为。

• 省合疗患者报销所需资料：

（1）转诊单（或异地就医备案表）、患者身份证、合疗本、户口本、住院证、住院押金票据。
（2）生育患者需提供住院证、合疗本、户口本、准生证、双方身份证、双方结婚证、住院押金票据。
三、异地转诊及就医备案 ：                                                                                                                                                                                                                                             
省合疗异地就医即时结算条件

1. 异地转诊。参保人员因统筹区内医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往省内异地协议医院住院治疗。（转诊单见附表）
2. 异地急诊。参保人员离开统筹地，因患急症在省内异地协议医院的急诊留观（≦72小时）或住院治疗。
3. 异地安置。参保人员在异地长期居住（以下简称异地安置人员），在当地合疗经办中心进行异地就医备案，并开具《陕西省城乡医疗保险参保人员异地就医备案表》。

• 特殊情况不需转诊：

  1）急性重大传染病，危重、急症患者；
  2）5岁以下儿童，65岁以上老人，孕产妇；
  3）白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限一月内）到上级协议医院就诊，患者只需开具首次住院转诊单，后续就诊免开转诊单，使用复印件即可。
   未规范转诊不予报销。

• 异地就医费用结算：

1. 起付线及报销比例

医院等级		个人起付标（元）	报销比例（%）
省级	三级	3000	55

患者须在参保地有转诊资格的医院办理转诊手续（或在参保地县级城乡居民医保经办机构办理异地就医登记备案手续），然后持身份证、转诊单（或异地就医登记备案表）和（合疗证、城乡居民卡）到省内协议医院办理住院手续，出院时在就诊医院就可完成报销，个人只需承担自负部分费用。异地就医报销政策：
省内扶贫人员报销比例提高10%；
 
2.特殊情况的报销政策：
（1）0-14岁儿童、五官科按同级起付线的70%执行；
（2）80岁以上、90岁以上高龄老人继续执行80%、90%的报销政策。
（3）外伤：外伤患者统一回统筹地新农合经办机构按规定程序审核结报。
（4）肿瘤化疗、放疗患者住院报销。
 　合疗患者在省级协议医疗机构住院实施肿瘤化疗、放疗的治疗费用，按同一年度同一医院连续放（化）疗累计计算医疗费用,累计的医疗费用只减一次起付线，按协议医疗机构住院报销比例执行。
3.下列情况不得纳入城乡居民报销范围:
 （1）超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用；
 （2）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用；
 （3）交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；
 （4）通病床床位费，按物价部门核定的收费标准全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，新农合基金不予承担；
(5) 出院带药超过7天的费用（精神分裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，最长不超过一个月）；
  (6)除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；
  (7)专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；
  (8)各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
(9)安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器；
  (10)安置和使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
  (11)各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费，不孕不育症，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧舱费；
  (12)非法的各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；
(13)尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；
  (14)治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；
  (15)各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在医保管理部门备案的一次性医用材料；
  (16)新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
  (17)物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
 
                                    
 
                                                                                                                                                    西安市第一医院合疗办