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停诊公告：
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通用名 | 剂型 |
适用范围 |
分类 |
适用病种 |
申报材料 |
| 1 |
康柏 西普 |
眼用注 射液 |
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件: 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方; 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT (全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据: 4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 | 眼科 用药 |
湿性年龄相关性黄斑变性 |
1.眼底检查 2.入院记录 3.出院小结 4.血管造影剂OTC（全身情况不允许的患者可以提供OTC） 5.B病眼基线矫正视力0.05-0.5 6.诊断证明 |
| 2 |
雷珠单抗 |
注射剂 |
限50岁以上混性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件: 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方: 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT (全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据: 4.每眼累计最多支付支， 每个年度最多支付4 支。 | 眼科用药 |
湿性年龄相关性黄斑变性 |
1.眼底检查 2.入院记录 3.出院小结 4.血管造影剂OTC（全身情况不允许的患者可以提供OTC） 5.B病眼基线矫正视力0.05-0.5 6.诊断证明 |
| 序号 | 名称 | 地址 | 联系电话 |
| 1 | 国药控股陕西大药房有限公司 | 长乐西路3号 | 82542803 |
| 2 |
上药科园信海陕西医药有限公司西安新特大药房 | 长乐中路240号 |
83204706 |
| 3 |
老百姓大药房连锁（陕西）有限公司西安北大街店 | 西五路163号 |
87371519 |
| 4 |
陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店 | 中贸街1-10104号 |
85575758 |
| 5 |
西安医药股份大药房连锁有限公司东二店 | 东柳巷8号 |
87260410 |
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